健康险两万亿保费从哪里来？

2025.01.16


本文字数：5670，阅读时长大约9分钟
导读：2025年，健康险行业将经历怎样的期望、争执或失落？
来源 |健闻咨询
2024年，是自2021年商业健康险增速下降后，有所回暖的一年。
复苏的三年里，2020年1月曾由原中国银保监会等13个部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中，定下“明确力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元”的乐观目标，却鲜少被业内提及。
2024年，商业健康保险保费规模最终以9700亿元左右收官。到2025年，即使维持2024年7%左右的增速，健康险也只是突破万亿规模。
“2025年，健康险做到2万亿的市场规模是不可能的。”这几乎是所有商业健康险从业者对新一年的首要共识判断。
但市场并非没有好消息。
2024年，政策端和公立医院端释放出的松动和利好信号，是过去5年最多的。
过去一年，公立医院不再高冷，“迎商保进门”——设置商保科，商保陆续进入公立医院完成一站式结算，与保司合作开发单病种的带病体保险；一些城市开放医保数据帮助健康险产品开发和精算，开放个账购买健康险产品；2024年12月的全国医疗保障工作会上，国家医保局在明确了2025年工作任务时，共7次提到“商保”，而上一年度这一数字为0。
一位在医保部门工作了20余年的工作者感慨，“医保只能保基本，未来一定会形成多层次保障体系，每个人都需要看到这点，认清这点。”
宏观面上，健康险市场一片蓝海蓄势待发。
中观面上，过去5年商业健康险市场发生的巨大变化，也暗藏着2025年的去路——重疾险进入存量时代；以百万医疗险为代表的医疗险持续内卷，仅保健康体的医疗险已经到顶，开发可保带病体的产品方能打开局面；惠民保异军突起；护理及失能险快速发展。
到了微观面，各家保司正在从当下的市场需求和群体焦虑中，以期寻找业务的新增长点。
2024年，集采落地进而引发的“进口药退出公立医院潮”，催化了市场对外购药的需求，一大批相对平价的中端医疗险应运而生。健康险从业者已经感到水温变暖，这一需求将在2025年持续释放。
至于此前在角落中、尚未成为增长主力的中端医疗险、带病体保险、护理险等产品，业内判断也有望成为2025年健康险的新增量。
海通证券数据显示，商业健康险目前主要覆盖15%的健康人群，轻症、中症都是广阔的蓝海市场。以2022 年为例，基本医保基金收入 3.1万亿元，支出 2.4万亿元；商业健康险保费总收入 8,653亿元，赔付金额 3,600亿元。基本医保筹资水平是商保的 3.5 倍，提供的保障是商保的 6.8 倍。健康险产品多样化不足，比如缺少老年人产品、以癌症为主、长护险少等，慢病覆盖率低，真正意义上的非标体保险（如慢病类保险）也尚未出现，市场对这类产品的需求很高。
市场需求的刺激下，健康险产品正如雨后春笋般涌出。但是能否真正吸引参保、维持较长时期内的增长，保司的个中艰难，冷暖自知。2025年，健康险行业将经历怎样的期望、争执或失落？
展望：百万医疗险内卷，中端医疗险元年
2025年，总保费终将突破一万亿元。新的一年里，谁能承担主增长的重担？
根据中国保险行业协会数据，近几年，健康险的四大门类增速有升有降：以重疾险为代表的疾病险保费连年下降；自2022年起每年保费规模基本维持在4000亿出头后，医疗险的保费就开始了缓慢增长的趋势；护理险保费规模近两年翻倍；而尚处于萌芽阶段的失能险增速并不稳定。
多位商保人士向《健闻咨询》表示，重疾险已经进入存量市场，惠民保的保费将不会有明显增长。2025年，护理险或将开启快速发展的元年，护理及失能险的总保费有望超过千亿元，但健康险保费增长的主力仍是医疗险。
作为增长主力的医疗险，可靠的依旧是“百万医疗险”产品的升级迭代，吸引参保；以及中端医疗险产品陆续推出后，满足人们的自费药、外购药需求，从而触发保费增长。
“百万医疗险”通过内卷升级，就能吸引更多人参保，带来新增量吗？
太平洋保险一位健康险从业者刘卓感叹，“健康险的任何一个增长点都面临着销售的问题，每个销售渠道都已经走到了内卷的地步。现在互联网平台的增量多一些，但健康险的销售一旦转到线上，大家都开始卷价格、责任和理赔范围。”
卷赔付、卷责任、卷续保是百万医疗险的“基本操作”。
众托帮联合创始人兼总经理龙格介绍称，百万医疗险升级迭代最常见的做法，一是增加外购药责任和服务，二是设计成零免赔。他指出，“原来大多数百万医疗险的起付线在1万元左右，现在越来越多的保险产品设计成零免赔，规定0～1万医疗费用报销30%～70%的都有，最高报销比例甚至达到80%。”
有业内人士认为，外购药责任只是一个短期的刺激因素，并不能改变百万医疗险在存量市场里打转的局面。“基本上所有的百万医疗险都在加院外药责任，是因为它一定程度上回应了客观的需求，也许会有一些增量，但并不能成为长期的增长点。”该人士称。
在市面上，一些百万医疗险增加了外购药责任，以及在公立医院国际部、特需或私立医院报销的责任，将产品升级为平价的中端医疗险。刘卓解释称，“现在年保费在3000～5000元，甚至在1500元以上的产品都被叫做中端医疗险。”
在龙格看来，“2024年是平价中端医疗险的开端，2025年这类产品会更普遍，绝大多数保险公司都会推出中端医疗险产品。”
他算了一笔账，原来百万医疗险的人均保费只有500元上下，升级后人均保费在2000元上下，目前虽然没有公开的保费数据，但一定会明显增加。因为大多数做健康险业务的保司都涉及该品类业务，保费会自然上浮。
中端医疗险的盘子究竟能做多大？仍然要打一个问号。
经济下行压力加大的环境下，作为消费类产品的健康险购买力下降，支付能力相对强的“中端”人群本就有限。
更重要的是，即使是中端医疗覆盖的特需部门，只要理赔案件中有医保支付，仍然受医保DRG束缚。刘卓解释说：“在实际落地中，商保赔付和个人支付属于同一类费用，在药品使用和医院核算DRG费用时，商保并不能例外。”也就是说，“进口药退出公立医院潮”的焦虑下，中产即使购买了中端医疗险，有的药可能仍然开不了。
一位健康险负责人张思源直截了当地指出：健康险要有一个突破性的发展，要回答的是“客户需要怎样的商业健康险？”“保司想赚客户的什么钱？”。
“现在大部分保司想赚的是不会赔的钱，所以要找最健康的人，提供一些看上去很好但使用率很低的服务，老百姓最终是不买账的。” 他认为，医疗险并不应该仅仅是事后医疗费用的报销，更应该是用户健康医疗的解决方案。
带病体保险艰难开局，谁能拔头筹？
百万医疗险、重疾险的市场规模，已经到顶了。不过，围绕带病体保险的行业争论也早已存在多时。
带病体保险难做是从业者的共识。一位资深保险从业者甚至提出，带病体保险、老年保险挑战了保险的大数法则，属于是伪概念，在实践中往往通过提高理赔门槛来限制风险。
“例如某专业健康险公司推出的老年医疗险，将免赔额设置为2万，基本把99%的客户都挡在门外。”他指出。
在南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来看来，要解决参保的问题，带病体保险的出路是以团险的模式分散风险，类似美国商业健康险大多是来自团险渠道。但在实践中，由于国情不同，很多中小规模保司可能难以负担商业健康险的运营成本，这一道路目前还不是成熟的解法。
根据麦肯锡数据，2020年我国带病体保险保费约为500亿元。经历几年发展，目前市面上大量所谓的带病体保险，实质上是健康体与带病体“共济”的百万医疗险。
这些保险产品的共同特征是“宽健告”或“免健告”。换句话说，就是保司对投保人的健康告知要求降低或者没有要求，但在除外责任、免赔额等方面做出了具体的限制。
比如，中华财险的“蓝鲸百万医疗险”是投保限制最少的产品之一，不限健康状况，带病体也能投保，免赔额为1万（可选5千），但该产品不赔付既往症，及其并发症的医疗费用。太保产险的“太健康2.0”产品设计思路却相反，这款产品赔付一般既往症的医疗费用，但是却除外了11种重大既往症的赔付责任，并且将免赔额设置为2万元。
《健闻咨询》梳理发现，可保一般既往症、除外重大既往症是大多数“免健告”百万医疗险的选择，各家保司的产品差异主要体现在保费和除外责任上。
据不完全统计，众安保险、太保产险、太保健康、平安健康、人保健康、泰康在线、中华财险等公司都推出了相关的健康体与带病体“共济”的百万医疗险。
众安在线的“众民保”保费相对较低，0～30岁人群投保基础版产品的年保费为168元，远低于其他同类产品。例如平安健康的平安e惠保最低年保费为416元。
因此，“众民保”在业内被认为是一款“大胆”的产品，投保限制少、保费低。据龙格了解，众民保是目前保费规模最高的一款“免健告”百万医疗险，“众安的这款产品大约卖了2～3个亿元，最多时有100多万人投保，因为价格比较普惠，被看作是一个类似于有费率的、纯商保的全国版惠民保。”
在龙格看来，此类可保带病体的保险产品借鉴了惠民保的思路，“一旦带病体也可参保，保司很难识别风险、做风险管理，所以只能把它做得很普惠，吸引更多人投保从而形成规模效应，均衡一下风险。这样保险公司最起码不至于亏钱。”
上述产品大多是百万医疗险的升级，而真正专门针对带病体的保险产品，则显得举步维艰。
所谓真正的带病体保险，保的是“带病体未来的严重程度”，例如肿瘤复发险、针对结节患者或慢病患者的产品、重疾医疗险等等。
目前各家保司做得最多的是肿瘤复发险，其中乳腺癌复发险是最大的一个品类，全国的年保费大约有一亿元。刘卓进一步解释称，“乳腺癌复发是一个很少的人群，已经到了疾病的终末期，但它有很确定的销售场景，比如刚刚做完手术的患者，担心有20%的复发率，这个产品是有销售场景的。”
目标人群为疾病早期患者的带病体保险产品，困境在于销售成为堵点。
刘卓谈到一款针对肺结节患者的带病体保险，他瞄准的目标人群就是有肺部结节、有肺癌风险的患者。患者参保后，保司为患者提供肺癌防治的健康管理服务，提高结节患者的依从性，从而控制患者疾病发展到终末期产生的赔付。
但他的困扰是，这些带病人群集中在医院，医院渠道是带病体保险最大的销售场景，但在合规风险下，保险公司无法在医院推广保险产品，只能选择“曲线救国”，扮演提供服务的角色跟医院接触。“我们目前相当于是把保险化作了服务，比如说跟医院共同研发对专病人群管理的线上线下+智能AI的服务包，由医院协同推广，这样对肺结节人群的防控更精准。”
专门针对“三高”等慢病患者的带病体保险更加艰难。“宽健告”、“免健告”的百万医疗险大多包括对慢病的赔付，一定程度上挤占了它们的生存空间。
多位商保人士一致认为，目前市面上，几乎是没有一款真正做得好的慢病保险产品。“慢病保险既要做风险管理，还要做健康管理，现在各家保司还在探索慢病的健康管理。”
在张思源看来，服务或者说管理，会越来越被凸显为医疗险的核心竞争力，医疗险的发展不能只看眼前的保费数字，而是应该深入健康医疗生态通过支付力量，做资源链接者、效率推动者，否则医疗险其实没有灵魂。
增速高达100%后，长护险的春天还有多远？
一个值得关注的数据是，人身险公司在2022年、2023年长期护理保险的增速分别达到157.4%和124.1%，在四大健康险险种中增速最快。
商业护理险未来是否有望发展成为继重疾险、百万医疗险之后的第三大标杆产品？
龙格对此态度乐观，他认为2025年随着社保第六险政策正式出台，或将带动商业长护险进入快速发展的元年。“在过去三年，护理险和失能险的保费增长翻倍，2024年估计在800亿元～900亿元，今年基本上可以预测能过千亿。”
朱铭来对护理险的未来发展空间也较为看好。“2025年国家的长期护理保险就要在全国实施，目前每个月大体能报销1500元～2000元。对于一个重度失能的人来说，这个数字是远远不够的，其中还是有大量自费项目的空间，这是商业护理险可以及时跟进的，也是未来发展的一个潜力。”
不过业内也并非一片乐观。
有保司人士认为，目前各家保司都积极推出了护理类的保险产品，可以在短期内形成刺激。但是商业护理保险的商业逻辑仍不通顺，长期来看难以成为持续的增长点。
一位健康险资深人士指出，护理险跟健康险一样，存在长期险和短期险的问题。一年期产品的基本逻辑是，让健康的人支付当期需要护理的人的护理成本，而长周期的护理险是用自己攒下来的钱支付未来的护理成本。
“这两个逻辑都有问题。”
该人士进一步解释称，社保的长护险采取的是短期逻辑，如果每年都参与投保，在几十年后身体出现变化就可以得到护理。但在商保领域，保司建立并经营一年期护理险市场的难度极大，需要整个行业的合力。
刘卓也认为，商业护理险的市场教育难度极大。“例如在美国，护理险是需要年轻人买的，35岁买比较合理，如果50岁再买护理险就会相当昂贵，但你要怎么说服35岁的健康人买护理险？目前政策导向是以居家护理为主，但现在连社区护理的产业模式都还没有出来，商业护理险的不确定性极高。”
长期险逻辑的护理险则有通货膨胀的风险。前述人士表示，“假设说一年存5万元，二十年存了100万，当身体需要护理的时候，这100万够支付护理成本吗？哪家保险公司都不敢打包票。”
基于这些风险因素，市面上真正的商业长护险实际上极少，绝大多数是以附加险的形式存在。
朱铭来介绍称，2023年3月起开展了人寿保险与长期护理保险责任转换业务的试点，允许把寿险产品转化为长期护理的责任，“现在的商业长护险要么附着在重疾险上，要么附着在分红险上，例如分红型的寿险或年金险，从而控制风险。”
刘卓对此直言不讳，“我们公司也出了长期护理险，但都是有现金价值的。跟寿险一样，卖的不是风险保障，而是理财。”
商业长护险的发展得“先有社保”已成共识，从零做起的商业长护险的销售会是一个漫长的过程。
因此，龙格提出了另一套思路，认为长护险未来也需要建立多层次保障体系，构建一套以社保为基础，由普惠型长护险和商业长护险补充支持的体系。在他看来，理想的情况是“可以做一个类似惠民保的普惠型长护险，由多家保险公司共保，允许用医保个账支付，政府做信用背书。”
商业长护险、可保带病体的医疗险、中端医疗险......商业健康险在2025年的增长点似乎至少比2024年乐观，究竟哪些是短期的刺激，哪些又代表了未来的方向，未来一年的发展或许能给出更靠近真相的答案。
（刘卓、张思源为化名。）
微信编辑| 生产队的驴（拉磨版）