疫苗登场以后：疫情还有哪些变数？世界将会怎样？

　　（12月21日，美国康涅狄格州，医护人员做新冠疫苗注射准备。图/人民视觉）
　　疫苗终于来了：人类还要多久才能回到从前？
　　本刊记者/霍思伊
　　发于2020.12.28总第978期《中国新闻周刊》
　　进入2020年的最后一个月，世界终于正式进入疫苗时代。
　　12月8日，英国开始大规模接种新冠疫苗，成为全球第一个接种疫苗的国家。美国也于12月14日开始首轮接种，纽约一名重症监护室护士在12月14日接种了第一针疫苗，美国总统特朗普随后在推特上说：祝贺美国，祝贺世界。
　　英美两国首轮接种的为同一种疫苗，是由德国BioNTech生物技术公司与美国辉瑞医药公司联合研发的mRNA疫苗，在11月9日，它成为全球第一个公布三期试验结果的疫苗，有效率达95％，远超预期。
　　英美两国都是通过药监机构“紧急授权”的方式批准疫苗的接种，在人们迫切希望结束新冠大流行的愿景下，这成为大多数国家的“战时”之举。美国在12月17日紧急批准了由Moderna公司研发的mRNA疫苗，有效率也高达94.5％。至此，美国成为世界上第一个批准两款疫苗的国家。在美国接种5天后的12月19日，中国国务院新闻办公室召开发布会，亦公布了中国的疫苗接种策略，尽管此时国内尚未有任何一款疫苗正式获批上市。
　　全球进入疫苗时代，是否有足够的疫苗只是第一个问题。接种优先顺序、剂量的选择、疫苗的存储、运输和分发，以及人们的接种意愿，每个环节都可能面临很多新的问题，也决定着我们还需要多久才能回到从前。
　　美国耶鲁大学全球健康政策与经济学副教授陈希这样对《中国新闻周刊》形容疫苗来临后的世界：“每天，世界上仍有两件事在同时发生，隧道的一头是疫苗带来的光，它在不断扩大，但在另一头，死亡的黑暗并没有减少。”
　　优先给谁接种？
　　在英国，一位90岁的老人成为第一名接种者，但美国首位接种的则是一名护士。美国采取的策略是先给医护人员接种。美国疾控中心的数据显示，目前全美医护人员约有2100万，全部接种完需要大约3周。此后，所有长期护理机构中的65岁以上老人将进行接种，这部分人群约有300万。
　　陈希解释，美国的医疗资源现在非常紧张，ICU床位占用率已经达到了90％，但与病床相比，更短缺的是医护人员。美国进入第三波疫情以来，病毒已经在全国范围内形成社区传播，不像3、4月时那样，可以在疫情严重程度不同的地区之间进行医护人员的调配。“现在已经没法调动，医护人员就相当于下一步防疫的最核心战略资源。”陈希说。因此，相比于老年人，医护人员的接种更为重要。
　　养老院暴发的聚集性感染一直是发达国家中死亡率排名靠前的原因之一。在2020年2月～7月之间，英国新冠死亡人数中有65％是75岁以上的人。因此，按照英国的接种次序，将先给养老院中的老人接种，然后覆盖到其他老人。而且，英国对年龄分得更细，严格规定必须从80岁以上的老人开始，然后按年龄递减排序，五岁一组，优先级从高到低。
　　德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉对《中国新闻周刊》指出，欧美已经形成社区传播，因此首轮接种疫苗的首要目标不是消灭新冠，而是尽快降低死亡率，控制新冠在老年人群中的传播，减轻医疗机构的负担。在欧美一些国家，养老院中的感染人数一直在增长。而对医护人员的接种，则是为了保障医疗系统的正常运作。
　　至于中国何时开始接种疫苗，目前官方还没有公布时间表。但据《南华早报》报道，根据12月16日国家卫健委召开的COVID-19疫苗紧急接种动员与工作布置的电视电话会议，中国将在农历新年之前完成5000万人的新冠疫苗接种，并将在1月15日之前完成第一针，2月5日之前完成第二针。据分析，中国首轮接种的疫苗可能有三款，即此前已经被授权“紧急使用”的国药中生公司的两款与科兴的一款，皆为灭活疫苗。
　　与欧美相比，中国在内部疫情的整体控制上已经非常好，目前的重点是外防输入。因此，在12月19日的发布会上，国家卫健委副主任曾益新说，中国的接种策略主要分两步走，第一步主要针对部分“重点人群”，包括从事进口冷链、口岸检疫、船舶引航、航空空勤、生鲜市场、公共交通、医疗疾控等感染风险比较高的工作人员，及前往中高风险国家或者地区去工作或者学习的人员，尽力缓解输入性疫情防控的压力。第二步是随着更多的疫苗上市和疫苗产量的逐步提高，尽快推进“应接尽接”。
　　眼下，对于英美而言，疫苗接种真正的难题是在几周之后。当医护人员和长期护理机构里的老人完成接种后，对第二优先接种人群的选择，在美国有不少争议。按照美国疾控中心12月初发布的“疫苗分配方案”，第二阶段的接种是基础岗位的员工，如教师、警察、消防员、狱警和公共交通设施上的工作人员，第三阶段则是有基础病的高危人群和65岁以上的老年人。但这只是一个建议，在联邦层面，只对第一阶段的接种有强制要求，后续的接种次序则由各州自行决定。
　　在美国，与疾控中心的建议不同，已经有六个州将监狱犯人作为第二阶段最先接种的人群。新冠疫情在美暴发以来，多个地方监狱都暴发了群体性感染。截至12月2日，美国监狱中共有224397名新冠患者，有1534人死亡。
　　此外，对于哪些行业属于“基础岗位”，哪些行业在“基础岗位”中要被更优先接种，不同群体有各自的看法。相关利益团体也开始不断游说，比较活跃的有消防员团体、邮政人员团体、美国心脏协会和美国糖尿病协会等组织，还有美国工会。目前，教师是没有太大争议的职业，因为病毒在老师和学生之间的传播令人担忧。
　　英国下一阶段的接种策略与美国类似。在完成第一阶段降低死亡率的接种目标后，第二阶段的目标就是降低新冠的住院率，并对提供主要公共服务的高风险人群接种预防，包括军队、司法系统相关人员、教师、运输工人等。
　　“应该先救谁，再救谁，怎样的策略才是成本收益比最高，各州的情况都不同，做决策的难度也很大。既要平衡防疫和伦理目标，也要平衡不同利益群体的诉求，安抚好公众，这过程中出现任何问题都会影响之后接种的进度。”陈希说。
　　陆蒙吉还指出，在接种优先次序的选择上，还要平衡好优先接种人群的数量和疫苗产量。如果缺口太大，也不利于整体防疫，因为如果仅仅为了覆盖一类人群而让其他人群等待太久，会拉长全社会实现群体免疫的周期。因此，接种策略的制定不仅要考虑到本国的疫情传播和控制情况，还要看到未来的可及空间和总体接种效率。
　　“比如要给冷链运输人员接种，全国的这类人群一共有多少，可及的疫苗有多少，疫苗的有效性是多少，这些都要去估算好。”他说。
　　另一个有争议的问题是儿童和青少年是否应该接种？目前，辉瑞疫苗设置的接种年龄是16岁以上，Moderna疫苗接种的下限年龄设定为18岁。
　　牛津大学流行病学教授陈铮鸣对《中国新闻周刊》建议，可以考虑对16岁以下的儿童进行单独的疫苗接种临床试验，观察他们的抗体水平和副作用，以获取更多数据。
　　目前，辉瑞疫苗是唯一一款针对16岁以下未成年人进行临床试验的疫苗。试验从10月中旬开始，截至11月底，美国辛辛那提儿童医院共有400名16至17岁的青少年和100名12至15岁的青少年参加了临床试验，约13％的受试者轻度副作用，87％没有任何副作用。该医院临床研究中心主任罗伯特·弗伦克说：“到目前为止，给青少年接种后的疫苗安全性与成年人非常相似。”
　　“在疫苗供应有限的条件下，某种程度上，现有疫苗的最佳使用将直接决定英国处于大流行的哪个阶段。”在英国发布的《对优先接种新冠疫苗群体的建议》中，这是一句至关重要的概括。这句话，也适用于全世界。
　　如何保证供应？
　　辉瑞的mRNA疫苗很特殊，对运输和储存环境的要求极高，必须在-70℃的超低温条件下才能长期保存，而一般的疫苗只需要2℃～8℃。一旦疫苗被拿出，如果是超低温冰柜，可储存六个月，但在2℃～8℃的环境下只能保存5天。这给各国的冷链运输提出了非常大的挑战，对一些冷链建设原本就落后且地广人稀、运输时间长的发展中国家，仅这一条，就将辉瑞疫苗的投用几乎“卡死”。根据世卫组织的报告，全球每年有超过50％的疫苗浪费，部分原因是某些贫困或农村地区的医疗机构无法支持冷链需求。
　　针对辉瑞疫苗-70℃的超低温存储和运输限制，目前各国应对的策略是在每个地区建立多个免疫中心，相当于集中接种点，大多数是直接征用当地的大型医院。
　　据陆蒙吉介绍，在德国的免疫中心，一般是将医院的地下一层开辟出来，放置很多超低温冰箱进行存储；或利用空间巨大的展会等场所，间隔出许多小空间，类似“方舱医院”，接种者进入隔间后，被医护人士问讯、注射、观察和记录数据，一条龙服务。
　　美国也是如此。以纽约州为例，全州共有10个接种点，都是具备疫苗存贮条件的大型医院。但与德国不同的是，美国的医疗资源分布相对不均，并非所有接种点都可以覆盖本地的首批优先接种人群，还需要适当地分发至下一级医疗机构，比如一些小型社区医院。
　　完
　　陈希指出，并非所有社区医院都有超低温冰箱，对一些条件不足的社区医院，医务人员必须在几天之内给社区内所有需要接种的人群全部打完，这对医院的组织、协调和调度能力要求很高，实践起来难度很大，对美国一些农村社区医院而言，尤其如此。在拥有美国60％～70％以上人口的中部农村地区，地广人稀，运输时间长，农村医院的基础建设也很薄弱，很多医院甚至只有一个医生，配套不足，过去几年出现大量农村医院关门的现象。
　　他认为，Moderna疫苗的储存和运输要求相对更低，只需要-20℃，可以在普通冰箱长期存储六个月，室温下可以保存12小时，这对美国中西部的农村社区医院是一个利好。但与辉瑞相比，Moderna是一个小型创新公司，其规模和产业链能力都远弱于前者，产量有限。
　　除了辉瑞和Moderna疫苗以外，第三款被全世界寄予厚望的候选疫苗是牛津/阿斯利康合作研发的腺病毒载体疫苗。与前两款mRNA疫苗相比，这款疫苗的优势是，存储和运输便利，可以在2℃～8℃的普通冰箱中长期存储，便于在社区医院中大范围推广。而且售价低廉，辉瑞疫苗每剂20美元，Moderna疫苗的价格在15～25美元之间，但牛津/阿斯利康疫苗的每剂定价仅为2.5美元，是前两者的十分之一。
　　在陆蒙吉看来，在下一阶段的全民接种计划中，牛津/阿斯利康的疫苗可以扮演更重要的角色，因为它有更强的可及性。但它的三期临床试验数据显示，有效性只有70％，远低于前两款mRNA疫苗。因此他建议，可以在30岁以下人群中这款疫苗，这个群体的死亡率较低，接种的目标是减少病毒在人群间的传播，不需要像老年人这种高危人群一样，通过超高有效率实现一对一的保护。
　　适用
　　陆蒙吉指出，在后续的疫苗接种策略选择中，可以针对不同人群的特点，选择拥有不同保护力的疫苗，具体到每类人群，制定更有针对性的疫苗推荐方案。
　　还有哪些变数？
　　在近两周内，辉瑞和Moderna疫苗正在按计划运输到第一批接种者手中。英国已经从辉瑞订购了4000万剂疫苗，足够为2000万人接种。但预计到12月底，只有约480万支疫苗会抵达英国，而全英80岁以上的老人就有250万。美国虽然已经订购了1亿剂辉瑞疫苗，但根据美国食品药品监督管理局的表态，一些医院仍然对未来的供应没有信心。
　　辉瑞公司于11月9日指出，由于早期采购的一批原材料不符合标准，且扩大原材料供应链的时间比预期长，今年的全球疫苗出货量只能达到原定目标的一半，从1亿剂降至5000万剂。
　　很多专家和医院担心，在给紧急优先使用人群接种完第一针后，第二针如何按时交付。依据辉瑞提供的接种方案，两针之间的间隔期只有21天。
　　在陈希看来，未来仍有很大的不确定性。他指出，目前的争论焦点在于，是否有必要打第二针，因为从数据来看，接种第一针辉瑞疫苗之后，有效性也可以达到80％左右。这种争论一方面出自人们对后续疫苗产能的顾虑，另一方面也来自人们对加速全社会实现群体免疫的强烈愿望。是按照接种的优先次序依次给所有人群先接种完第一针，而暂时不打第二针，还是先对优先人群接种完两针后再为后序的人群接种，两种不同的策略也会导致截然不同的实现群体免疫的速度。《纽约时报》最新的一篇评论指出，应立即开始展开单剂量疫苗有效性的研究，以便于及时调整接种策略。这一建议得到了很多专家的响应。
　　哈佛大学公共卫生学院流行病学助理教授迈克尔·迈纳对《中国新闻周刊》说：“我们必须要从现在开始进行临床试验。”他指出，要观察两个数据，一个是单剂量疫苗的有效性，另一个是耐久性。接种完首针之后需要多久其抗体水平会迅速下降，比如是4个月还是6个月，人体内的抗体水平可能下降到60％。这中间就有一个窗口期，可以先不考虑第二针，而尽快在这期间在更多人群中接种第一针。到目前为止，辉瑞等疫苗的三期临床试验刚进行了两个月，这是一个很好的时间点，可以从此刻开始观察三期受试者接下来两个月体内的抗体变化。
　　“这是一个应急计划，如果证实单剂量策略是有效的，不仅对发达国家，对全世界的新冠病毒传播都会产生很大的影响，因为其他发展中国家可能会更早获得疫苗。”他说道。
　　另一个变数来自疫苗变异。12月19日，英国首相鲍里斯·约翰逊突然宣布“英国境内发现一种变异的新冠病毒，其传播能力可能比原始病毒高70％。”
　　英国随即“封城”。从12月20日开始，变种病毒流行的英格兰东南部、东部及伦敦地区，将防控级别升至最高警戒级别——第四级，规定人们要远程办公，不得出游和旅行，所有非必要商店、理发店和室内休闲场所全部关闭。对于人们期待已久的圣诞节，也要求人们必须待在家中，并且不得与其他家庭聚会。
　　这些举措是为了应对近几周病毒变种带来的新增感染数字的急剧攀升。数据显示，英国的疫情曲线原本在经过了9～11月的高峰之后，从11月中旬开始下降。但从12月9日开始，英国的每日新增确诊数字开始平均迅速上涨，19日这一周的平均单日新增为2.4万人，比一周前增加了近40％。就在“封城”几天前，12月17日的单日新增达到了3.5万人，而比一天前的数字多了1万人。
　　截至12月20日，英国境内已经鉴定出超过1100例感染新冠病毒变种的病例。英格兰首席医学官克里斯·惠蒂在12月19日的发布会上指出，过去一周的数据表明，新病毒变种感染的病例已经占伦敦新增病例的60％以上，而这个比例在11月中旬还仅仅是28％。
　　消息公布后，伦敦上演“大逃亡”。据英国多家媒体报道，近30万人在午夜之前通过铁路、公路等方式火速逃离伦敦。截至12月20日，意大利、荷兰、比利时和奥地利四国均已计划禁止从英国起飞的航班入境。其他国家正在“谨慎考虑”。
　　截至目前，英国以外已有至少三个国家发现了与这种变异新冠病毒相关的确诊病例。其中，丹麦出现9例，荷兰和澳大利亚各出现1例。一天后，世卫组织总干事谭德塞强调，目前还没有证据表明这种变异的病毒致病性更高。
　　陆蒙吉表示，新冠病毒是一种RNA病毒，在传播过程中很容易发生突变，但这些变异是否会影响疫苗的保护作用，目前难以评估。他进一步解释，人体的免疫系统是多样的，既有抗体免疫，也有T细胞免疫，抗体也不仅是单一的抗体，可能对于结合病毒表面不同的位点产生中和作用。
　　如果一种疫苗刺激出来的免疫反应比较单一，比如灭活疫苗以刺激抗体反应为主，对T细胞免疫刺激偏弱，病毒变异就容易绕过这样的免疫屏障。而mRNA疫苗既能刺激抗体反应，也能够诱导强烈的T细胞免疫，因此疫苗失效的可能性很小。总的来说，疫苗能够刺激多样性的免疫反应，单一突变不一定会导致免疫失效。
　　但风险仍然存在。专家普遍认为，当突变累积到一定程度，可能会足以改变病毒的传播机理，就像每次季节性流感都要更换新的疫苗一样。

　　（12月8日，在英国考文垂，医护人员为90岁女子玛格丽特·基南接种疫苗。玛格丽特·基南是英国首位接种新冠疫苗的人。图/欧新）
　　世界何时恢复平静
　　正如陈铮鸣指出的，新冠在未来可能演化成季节性流行病，在9、10月份开始接种疫苗，但只需要对老年人等特定人群接种。至于多久需要接种一次，是一年一次，还是两年一次，则取决于疫苗产生的抗体、T细胞免疫水平的持续时间。
　　在陆蒙吉看来，这就要求尽可能全面地追踪每个人疫苗接种后的情况。德国目前已经建立了一套从上到下信息共享的系统，任何接种后不良反应的上报都会出现在系统上，医院会对这些副作用进行评估，是否属于正常的副作用，抑或是严重不良反应，是否和疫苗注射有关，当收集到一定数据后就可以判断这类情况反映出什么问题。这为后续疫苗技术的进一步完善、对疫苗激发人体内抗体反应的深入了解和接种策略的调整，提供了重要的依据。此外，德国还会对部分人群进行抽样追踪，比如在接种后的第14天或第28天检测他们体内的中和抗体水平。
　　多位专家指出，在明年夏天之前，即使开始大规模接种疫苗，欧美各国的防疫策略也不会有太大调整。根据疫情的变化，可能对娱乐或商业场所适度放松管控，但个人防护措施要一直保持。
　　陆蒙吉特别提醒，接种疫苗后，病毒仍可以在上呼吸道复制并向外扩散，如果此时从呼吸道取样，仍会有阳性的可能，只是由于接种者体内有了抗体，因此病毒在继续进入人体后会被消灭。“这中间有个时间差，这个过程中病毒可能传播给他人，而且病毒的传播力也并没有降低。”他说。他建议，除非实现群体免疫，接种者在公共场所仍要戴口罩，保持社交距离，否则因为接种而放松警惕，反而会带来更大范围的传播。
　　疫苗正式开始接种，并不意味着各国很快就可以实现群体免疫。在本周，将有总计790万剂疫苗被分发到美国的各接种点，但等到真正打上疫苗，还有一定的时间延迟。由于两款疫苗都需要接种两针，因此790万剂能够覆盖的人群只有395万人，约占美国总人口的百分之一。
　　美国是目前为止全球内预订了最多疫苗的国家。该国首席传染病专家安东尼·福奇预计，最理想的情况，美国也要到2021年8月底才能初步实现群体免疫。在疫苗全球“抢单”中失败的发展中国家，要实现这个目标则要等到更晚。对新冠病毒的全球大流行而言，只要病毒还在任何一个国家流行，世界就无法彻底开放，而对届时已经实现群体免疫的发达国家而言，影响同样巨大。专家分析，至少在未来的2～3年内，人类不得不和病毒长期共存，这个过程中，病毒的传播与疫苗接种将成为两种此消彼长的决定性力量。
　　据约翰·霍普金斯大学数据，截至2020年12月22日，全球新冠确诊已超过7731万，死亡人数170万。美国的确诊和死亡人数仍居全球第一，确诊1801万，死亡约32万。英国确诊人数已从全球第七升至第六，接近208万，死亡人数已近7万。
　　“没有人知道半年以后世界会是什么样子。”陈希说道。

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