纠偏伪创新 监管再度要求财险公司自查短期健康险

21世纪经济报道 见习记者程维妙 北京报道
监管对短期健康险伪创新的纠偏持续进行中。21世纪经济报道记者从业内获悉，日前，国家金融监管总局财险司给各地金融监管局和各财产险公司下发通知，要求开展短期健康险业务自查工作，限期财险公司在8月底前完成内部自查自纠工作，并报送相关情况。
根据通知，监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。
“团体补充医疗保险”是“药转保”的新变种，后者在过去两年都曾被摸查过。在该形态中，保险公司沦为“卖药”的通道，虽能让部分患者受益、帮助一些医药企业增加销售、让保险公司更快地做大规模，看似“一箭三雕”，但代价和对保险专业的损害更大，代价包括赔付率畸低或畸高、险企放弃定价权、风险管理缺位等。
除了“药转保”，近年短期健康险发展过程中还出现过“首月0元”“魔方业务”等销售套路，制造出繁荣假象，也遭监管祭出多板斧整顿。
“药转保”连续三年遭排查
以惠民保、百万医疗险为代表的互联网短期健康险，近年在我国多层次医疗保障体系中发挥越来越重要的作用，成为基本医保的补充力量。与此同时，产品从支付端向服务端延伸，“医+药+险”的闭环模式渐成险企创新的主流方向。但在保险与医药产业链加速融合的过程中，部分产品服务出现伪创新，脱离保险精算法则，进而埋下风控漏洞。
根据监管部门最新下发的通知，近期在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”的合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。
一些财险公司甚至通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。
对此，监管部门要求各财险公司自查自家的短期健康险业务，重点是公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。
排查内容包括三方面：是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。
业内人士表示，本次要求自查的“团体补充医疗保险”，其实是“药转保”的新变种。这也是“药转保”连续三年被排查。值得一提的是，从本次及过往排查看，点名的违规主体主要是财险公司，对其原因，业内人士认为，部分财险公司短期健康险业务规模相对偏小，容易受到偶然因素的冲击，且财险公司短期健康险业务与其他业务之间的协同效应也不如人身险公司。
遏制虚假繁荣
根据公开信息，“药转保”业务的大体路径为：财险公司通过与相关机构合作，使用短期健康险产品承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出。
更通俗地说，例如某患者需要用药时，可先买相关保险，再通过保险理赔“拿药”，或通过保险以“打折”价格买到药。媒体曾曝光这种套路：某财险公司推出“药品保”“慢病保”产品，以“3折购药”为噱头吸引客户投保，最低仅需花费几十元或几百元即可投保，在投保及购药过程中也无需提供病历，0免赔额，且没有等待期。
这种业务看似“一箭三雕”，能让部分患者受益、帮助一些医药企业增加销售、让保险公司更快地做大规模，但这种伪创新却是以赔付率异常、损害保险专业等为代价，破坏产品的可持续性。以赔付率为例，在经历摸查后，去年行业统计的63家财险公司中，仍有公司综合赔付率畸低和畸高，综合赔付率最低为-1804.22%，最高达3639.67%。更早前，已有公司因偿付能力严重不足停止新单业务。
监管部门曾定性“药转保”业务，称该模式异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件。而且保险公司风险管控缺失、不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中进一步表示，这种模式脱离了保险产品为客户提供风险保障的基本属性，影响民众对保险的正确认知，不利于行业的健康发展。
“药转险”并非保险公司片面追求规模的唯一工具，此前，市场还曾出现过“首月0元”“魔方业务”等套路，均遭监管喊停。
去通道化、规范机构经营，是近年强监管的底色。本次通知还提出，各财险公司要切实做到自查不走过场、不漏环节、不留死角。同时要做好发现问题的整改工作，应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，进一步完善内控制度，并对相关责任人员追责处理。
“对于自查工作不到位、隐瞒问题不报的财险公司，后续一经发现，监管部门将依法从严从重处罚。”通知称。在时间安排上，各财产保险公司应在2024年8月31日之前完成内部自查自纠工作，并将自查报告报送监管，金融监管局在汇总有关自查情况后，应于2024年9月6日前通过内网报送财险司。