严禁险企沦为卖药通道，监管要求财险公司自查短期健康险业务

本报（chinatimes.net.cn）记者吴敏 北京报道
从“首月0元”到“药转保”再到“魔方业务”，短期健康险的创新一直备受争议，监管也屡次出手整顿乱象。
如今，“药转保”又出现新变种。《华夏时报》记者从业内获悉，金融监管总局于近日向各财险公司下发《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》（下称“《通知》”）。其中提到，在开展现场检查和数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”的合作中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。
对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格告诉《华夏时报》记者，“团体补充医疗保险”只是在产品设计责任上稍微有差异，其本质还是“药转保”。通过这种模式，保险公司扮演的是“**”的角色，通过保险理赔完成药费支付，即药费转保费。
“药转保”遭重击
近几年，随着保险业纷纷布局大健康产业链，使得保险与医药不再隔行如隔山。不少险企与**TPA平台、医药企业展开合作，将健康管理、用药服务链条打通，以提升市场竞争力。但在这类保险产品设计中，部分保险公司沦为了“卖药”通道。
《通知》指出，一些财险公司在“保险+医药”的合作中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。
此外，还有一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。
在这类业务中，险企通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使得保险的或然事件特性成为了必然事件。
“保险公司做这类业务难以带来盈利，甚至还有亏损，但还是愿意参与其中，最主要的原因就是一些保险公司在业绩考核评价时特别重视业务规模，这就会引导相关业务部门或者分支机构为了能够快速上规模而开展这类业务。”首都经贸大学保险系原副主任李文中向《华夏时报》记者说道。
中国企业资本联盟副理事长柏文喜向《华夏时报》记者表示，这些行为除了会对保险公司造成财务损失，还严重影响到行业整体形象，同时也会引发恶性竞争，进一步扰乱市场秩序，不利于行业健康发展。
除了“药转险”，此前的“首月0元”“魔方业务”等都是险企为片面追求规模的工具，但无一例外遭遇监管整顿。所谓“首月0元”，实际是把首月该收取的保费均摊到后续的11个月，实际并没有让利给消费者；而“魔方业务”被视为前者升级版，规避了“首月0元”的违规部分，将低费产品通过批增保额/保险责任的方式来提高保费。
2021年8月，监管就要求各保险机构全面开展自查自纠及整改工作，对存在“首月N元”等问题的互联网健康险业务全面下架；2022年8月，原银保监会再度揭示了部分险企异化短期健康险、开展“药转保”业务的问题，并进行了全面叫停；2023年11月，金融监管总局下发通知剑指“魔方业务”，严禁保险公司出现“0”费率等各类明显不符合精算原理的情况。
此次《通知》的下发，无疑是监管就短期健康险中“药转保”伪创新模式的又一次排查。监管要求财险公司应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，并在8月31日前报送自查报告。
《通知》特别强调，此次自查重点是与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。自查内容主要包括三个方面：是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。
“伪创新”不可取
监管高压下，一些险企仍然“铤而走险”，或与短期健康险发展困境不无关系。来自官方的数据显示，2021年、2022年、2023年，财产险公司经营的健康险原保费收入分别为1378亿元、1580亿元、1752亿元，同比分别增长23.7%、14.66%、10.89%，告别“狂飙”时代。
但在李文中看来，通过药转保这类“伪创新”，保险公司最终所获得的只会是必然的亏损和保费规模增长的虚假繁荣。这类业务在实际操作过程中，保险公司放弃了核保与核赔的权利，容易导致赔款失控的风险。
“而且，此类业务基本都是亏损，如果规模过大会侵蚀公司利润，影响公司长期健康发展，损害公司的偿付能力。”李文中说道。
监管部门亦曾指出药转保业务存在的两大问题和风险，一是保险公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试；二是保险公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。
北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员朱俊生曾告诉《华夏时报》记者，监管针对的是直接补偿已病患者药费的带病体药品保险，是一些创新医药企业将保险作为账务工具，补贴患者，实现高价特药的促销推广。一定程度上是为药企“卖药”，而不是为患者“买药”，不完全符合健康险以患者为中心的价值观。
在柏文喜看来，短期健康险的创新需要从保险产品和医药行业的结合出发，真正实现差异化。比如可以探索新的健康管理服务模式，提供更加个性化的健康管理方案。加强与医药企业的合作，探索更加符合市场需求和保险原理的健康险产品。
“保险公司也可以利用大数据和人工智能等技术手段提升风险评估和理赔效率，提高业务质量和竞争力。另外，还要加强对合作医药企业的审核和监督，确保其合规经营和履行社会责任。只有各方共同努力，才能推动短期健康险市场的健康发展。”柏文喜说道。
一位资深业内人士指出，商业保险有其基本规律，任何业务模式都不能违背保险基本原理。险企在业务创新过程中也应坚持风险保障的基本功能与属性，真正为客户提供风险保障。
责任编辑：孟俊莲 主编：张志伟