医防融合，提升慢性病防治能力（人民眼·实施健康优先发展战略）

图①：深圳市光明区一家社康中心为居民开展结直肠癌筛查。
麦彩英摄
图②：深圳市坪山区一家社康中心医护人员对家庭病床患者进行随访。
连志远摄
图③：深圳南山实验教育集团园丁学校的学生在户外活动。
罗 珣摄

引子
带孙子，做家务，跳广场舞……在广东深圳市大鹏新区葵涌社区，58岁的居民张萌生活充实、精力充沛。很难想象，她曾是一名肺腺癌患者。
如今的健康生活，源于5年前的一次免费癌症筛查。得益于深圳市实施的“城市癌症早诊早治”项目，患上早期肺腺癌的张萌被及时发现并治疗，很快康复。
习近平总书记指出：“现代化最重要的指标还是人民健康，这是人民幸福生活的基础。”党的二十届三中全会《决定》提出，“实施健康优先发展战略，健全公共卫生体系，促进社会共治、医防协同、医防融合”。
近年来，随着我国人口老龄化、居民生活方式变化，心脑血管疾病、癌症等慢性病发病率总体呈上升趋势，全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例超过80%。
从完善慢性病监测体系，到推进慢性病分级诊疗，再到建成400余个国家慢性病综合防控示范区，我国全面实施综合防控策略，逐步建立起覆盖全国的慢性病防治服务体系。2023年，全国重大慢性病患者过早死亡率下降至15%，较2015年低3.5个百分点。
自2010年启动创建国家慢性病综合防控示范区，深圳陆续成立市、区两级慢性病防治机构，与医院、社区健康服务机构（以下简称“社康机构”）等联合，构建慢性病防治网络，探索出“筛、治、管、防”的慢性病健康管理服务体系。2017年，深圳实现以市辖区为单位的国家慢性病综合防控示范区全覆盖。2022年，全市人均预期寿命83.93岁；2023年，全市常住人口新发恶性肿瘤增幅同比减少近四成。
如何促进医防融合，加快推进疾病治疗向健康管理转变，织密慢性病防治网？近日，记者赴深圳实地采访。
尽早“筛”
设置三道“筛查关”，摸清慢性病患者底数，早发现、早干预
“如果不是那次筛查，后果不堪设想。”张萌感慨。
2019年7月，葵涌人民医院下属葵涌社区健康服务中心医生在社区举办讲座，介绍深圳正在实施的“城市癌症早诊早治”项目。听说可以免费做癌症筛查，张萌很快报名。
初筛由社区健康服务中心（以下简称“社康中心”）采取“问卷+生物学检测”方式开展。先是问卷调查，测评癌症风险因素，随后进行乙肝表面抗原、幽门螺杆菌、大便隐血等3项检测。
“张萌常年为一家老小做饭，几乎每天都吸入厨房油烟，又经营了一家装修建材店，长达20多年。”葵涌社康中心主任许云炜说，通过问卷调查采集到的信息，张萌被评估列入罹患肺癌高危人群。同时，张萌的大便隐血检测结果为阳性，她也被列入罹患结直肠癌高危人群。
根据初筛结果，社康中心组织张萌这样的高危人员前往中国医学科学院肿瘤医院深圳医院，完成肺癌、结直肠癌、上消化道癌、乳腺癌、肝癌等5种高发癌症的筛查。
在这次筛查中，张萌被确诊为早期肺腺癌，随即住院接受了肿瘤切除手术。“已经过去5年了，现在身体不错。”张萌说。
降低慢性病风险，推动防治关口前移，早筛是关键。
近年来，深圳针对重点人群、重点病种，精准化开展慢性病专项筛查，尽早发现高风险人员和潜在患者，以便早发现、早干预、早治疗，降低发病率和死亡率。
“以结直肠癌为例，如果是早期发现，5年生存率可以达到90%以上，但若到了晚期，5年生存率将不足10%。”深圳市慢性病防治中心肿瘤防控科副主任雷林介绍，截至2023年底，全市已完成结直肠癌风险评估21.3万例，确诊443例。
摸清慢性病患者底数，除重点慢性病早筛项目，深圳还设置了两道“筛查关”。
一是特色检查关。深圳各区因地制宜，开展特色慢性病筛查行动，有针对性地帮患者及早发现病情。
早上睡不醒，晚上睡不着……今年4月，在南山区南头街道莲城社康中心，医生听李艳讲完病情，指导其打开微信小程序，开展抑郁症评测自查，后将她转诊至南山区慢性病防治院（南山区精神卫生中心），确诊为抑郁状态。如今，通过心理辅导和药物治疗，李艳顺利走出困境，身体不适的症状大大缓解。
南山区慢性病防治院副院长邹泉介绍，2018年起，医院在全区开展抑郁症防治筛查项目，筛查出疑似患者1800余人，其中确诊360余人。
而在光明区，当地实施呼吸系统疾病防治工程，已有19家社康中心能够开展肺功能检测，精准筛查出慢性阻塞性肺疾病患者；罗湖区针对中小学生近视问题，为参与“慧眼工程”项目的学生配备运动手环，一旦检测到视力下降，系统将对其家长进行提醒。
二是托底普查关。深圳市规定，市民签约家庭医生后，可享受基本医疗、公共卫生、健康管理等服务。
“家庭医生在日常接诊和随访服务时，注重筛查慢性病患者，并将其信息纳入慢性病管理系统。”深圳市慢性病防治中心副主任赵志广说。
目前，深圳设有5130个家庭医生团队，2023年为近670万居民提供签约服务，引导51万余名65岁及以上老年人开展失能失智早期筛查等健康体检。
分级“治”
推行分级诊疗，提升基层医疗机构防治能力，推动病有所医、病有良医
检查单上，尿蛋白检测指标恢复正常，让61岁的代永辉很高兴。
3年前，在深圳市宝安区中心医院福中福社康中心体检时，代永辉被查出尿蛋白超标，血糖、血压也偏高。“这意味着出现了糖尿病肾脏病变，若是控制不好，很可能发展成尿毒症。”福中福社康中心主任余汉兵说。
随后，余汉兵与宝安区中心医院肾内科医生紧急会商，为代永辉制订治疗方案。
“根据他每个月的检查情况，我们不断调整药物，提高疗效，降低副作用。”让余汉兵颇感欣慰的是，今年5月起，代永辉的尿蛋白指标大幅降低，血糖、血压也渐趋稳定。
防治慢性病，筛查出还要治得好。深圳大力推动区属综合医院与社康机构融合发展，实现慢性病分级诊疗，让居民在家门口就能看好病。
2019年，深圳启动基层医疗集团管理体制和运行机制改革，由区属综合医院牵头，陆续组建21家基层医疗集团，开办922家社康机构，织密基层医疗服务网。
刚到社康机构看病时，代永辉也犯嘀咕：“这病不好治，能行吗？”随着治疗见效，他逐渐打消疑虑，“相比大医院，余医生能有更多的时间和我沟通，也能请到区中心医院的医生给我看病。”
“社康机构相当于医院的派出机构，从人力资源到财务管理、医疗管理、质量控制等，均由医院统筹。”宝安区中心医院党委书记王利玲告诉记者，医院还会定期派专科医生到社康机构坐诊。
分级诊疗，需畅通双向转诊渠道。深圳明确，社康机构可以将患者上转至上级医院，完成治疗后，上级医院也可将患者转回社康机构，开展后续康复治疗。同时，上级医院的专科号源，优先配置给社康机构的上转患者。
为引导慢性病患者在社区就诊，深圳还出台政策，对在社康机构就诊的患者，其使用个人医保账户支付打七折，并对高血压、糖尿病等8种慢性病推出“进社康、打五折”“签家医、打两折”等优惠政策。
2023年，深圳85.5%的高血压患者、79%的糖尿病患者在社康机构就诊，以基层医疗集团为主的基层医疗服务体系诊疗量占比达76%。
病有所医，更要病有良医。深圳陆续引进、成立了中国医学科学院肿瘤医院深圳医院等一批高水平医院，“十四五”以来新增15家三甲医院，全市三甲医院总数达33家。
更重要的是，提升基层医疗机构防治能力。为此，深圳依托全市高水平医院，组建一批慢性病医防融合专家工作组，进驻社康机构开展医疗服务、业务指导、人才培训等工作。
“每个医防融合专家工作组有约20位专家，每位专家每月至少安排两天，到社康机构开展门诊带教及健康宣教。”深圳市卫生健康委基层卫生和老龄健康处副处长黄茵说。
2023年10月起，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院乳腺外科副主任医师姜鸿南，几乎每周都到龙岗区第七人民医院龙丹社康中心坐诊，同时开展全科医生培训、病例诊治教学和癌症早诊早治宣传。
今年1月，一名患者经姜鸿南检查发现乳房长有肿块，尚处在原位癌阶段。“严格意义上讲，原位癌属于癌前期病变，可以手术治疗，不需要做化疗，治愈率很高。”姜鸿南一边宽慰患者，一边给龙丹社康中心医生讲解。
病例诊治教学，让基层医疗机构的全科医生诊治经验日渐丰富。在姜鸿南的微信群里，全科医生们每当遇到疑似病例，都会在群里请求指导。姜鸿南还定期开展乳腺癌诊治的线上培训，参训人员覆盖龙岗区所有社康机构。
优质资源沉下去，治疗水平提上来。近3年来，深圳市民本市就诊率超过98%，基本实现“大病不出深圳”。
科学“管”
线上线下结合，健全监督考核，科技助力慢性病精细化管理
饭前注射一次胰岛素，一旦有异常就到社康中心做检查……身患2型糖尿病10多年，64岁的吴娟娟如今对病情管理很熟悉，“每次家庭医生随访，都会叮嘱一遍。”
4年前，吴娟娟搬到龙华区福安社区生活。一次，网格员上门走访时，发现她是糖尿病患者，便将其信息上传至重点人群精细化管理系统。系统为她分配了家庭医生团队，跟进开展服务。
长期以来，家庭医生服务存在知晓率低、签约率低、医患之间配合度低等问题。2020年起，龙华区探索家庭医生网格化管理，组建包括医生、护士、网格员等在内的家庭医生团队，全面推广以户为单位的家庭医生签约服务；重点发挥网格员作用，打通网格人口数据和医疗机构就诊数据，实现慢性病精细化管理。
线下，定期随访；线上，随时问答。为优化服务，家庭医生团队还将患者健康信息纳入慢性病患者管理库，实现数据实时可查和信息共享。打开吴娟娟的微信，置顶的家庭医生微信群中有近500名慢性病患者，新消息不时闪烁。“在群里，健康问题都能得到解答。”吴娟娟说。
社区网格成为健康网格。截至今年6月，龙华区共组建705个家庭医生团队，65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者签约率均超过99%。
随着管理人数激增，如何保持家庭医生服务水平，避免一签了之？
2021年，龙华区建成基本公共卫生服务项目督导管理系统，用智能化方式加强对家庭医生团队的监管考核。区卫生健康局医政中医科负责人杨潍屹介绍，过去组织督导组抽查，年度督导量不到2000份居民健康档案，相当于全区的1‰；现在实现了全天候、全量化在线督导，一旦发现问题能自动推送给相关人员。
“9月28日门诊时，家庭医生未做随访……”打开龙华区基本公共卫生服务项目督导管理系统，点击一份居民健康档案，存在的问题一目了然。杨潍屹告诉记者，按照要求，患者在社康机构诊疗时，其家庭医生团队应同步开展健康管理等随访服务，并上传记录。系统监测到没有记录时，即会对家庭医生进行提醒。
此外，龙华区规定，家庭医生团队责任片区内，慢性病规范管理率达到90%及以上，团队将得到专项奖励；问题发生率较高的，将受到处罚。截至2023年底，龙华区高血压患者规范管理率提升至79.93%，糖尿病患者规范管理率提升至73.17%。目前，这一督导管理系统已在深圳全市推广使用。
在深圳，越来越多的数字化智能化技术手段被用于慢性病精细化管理。
今年5月，患有高血压和糖尿病多年、家住宝安区福中福花园小区的钟云英，又因突发急性脑梗塞导致右侧肢体瘫痪，申请建立家庭病床。
家庭病床建立次日，家庭医生付丽雄便带着穿戴式设备上门，并为钟云英提供推拿康复治疗。“通过穿戴式设备，我能随时掌握患者病情变化，再配合视频巡诊，可以及时调整管理方案。”付丽雄说，经过悉心照护，钟云英已能下床走路，取消了家庭病床。
2021年2月，深圳市卫生健康委发布《深圳市家庭病床管理办法（试行）》，规定所有社康机构及其举办医院，均可为适宜居家诊疗、康复、护理的患者提供家庭病床服务。
智能化管理，推动家庭病床建设提速。2023年，深圳共建立家庭病床2.18万余张，较2022年增加4400余张，社康机构全科医生人均建床3.66张。
科技赋能，让居民慢性病管得了管得好。截至2023年底，深圳7岁以下儿童健康管理率达到99.53%，老年人健康管理率达到81.18%，均较上年同期稳步增长。
全面“防”
聚焦“一老一小”，强化健康管理，从“治已病”转向“治未病”
身高1.7米，体重120斤，身材匀称健康。初次见面，完全看不出吴卓楷曾是“班里最胖的人”。
现为深圳南山实验教育集团园丁学校初三年级学生的吴卓楷，以前很喜欢吃油炸食品和各种零食，小学四年级时，体重就超过了100斤。“那时候不喜欢运动，也不愿意参加集体活动。”吴卓楷略显羞涩地说。
改变，从园丁学校开设健康教育课程开始。
“课程教材由蛇口人民医院专家提供指导，学校负责组织编写。”园丁学校德育处主任张业晨说，通过举办健康讲座、健康知识竞赛、健康嘉年华等丰富多彩的活动，家长带着孩子一起学会健康生活方式。
制订营养餐计划和运动减肥计划，加入园丁学校“健康同伴”志愿服务队……如今，每天一节的体育课成为吴卓楷的最爱。
“由于高糖食品、饮料摄入过多，电子产品使用时间过长，运动量减少，儿童青少年肥胖率和近视率不断攀升。”深圳市慢性病防治中心儿童青少年慢性病防控科主任熊静帆说。
近年来，深圳市慢性病防治中心牵头，在全市实施学生营养健康行动，打造营养与健康学校（幼儿园），普及营养健康知识，促进健康行为与习惯养成。截至目前，已有来自300所中小学校和幼儿园、累计逾40万名学生及其家庭参与，创建各级营养与健康学校（幼儿园）93所，其中省级28所、国家级18所。
防治结合，以防为主。聚焦“一小”，深圳推动家庭、学校和医院联动，共同为青少年提供健康管理。聚焦“一老”，深圳积极探索医体融合、医养融合等模式，从“治已病”转向“治未病”。
步道两侧，绿树成荫。来到南山区沙河街道高发社区，有的老人在步道慢走，有的在练习八段锦。
“按照‘运动处方’，我每天要慢走半小时。每天晚上我都沿着步道走几圈，然后去社康中心做理疗。”56岁的社区居民张文明说。不久前，医生为他开了“运动处方”，还搭配了一份详细的营养餐菜单。
张文明拿到的“运动处方”，由南山区慢性病防治院医生溪蓉制订。“‘运动处方’是将健康关口前移到运动干预，提前做好预防。”最近，溪蓉正忙着培训社康机构医生，“如果在社区就可以开出专业的‘运动处方’，将能更好地促进全民健康。”
打造健康支持性环境，深圳加大宣传科普力度，以立法形式将每年8月定为全市健康活动月，组织健康科普宣教、健康生活场馆开放等一系列活动，提升市民健康知识技能水平。
漫步深圳街头，各类禁烟、控糖、慢走等健康知识标牌时常可见；走进大型商超，不少都设置了低盐、低脂、低糖食品专柜；碳酸饮料柜台旁，张贴着“儿童青少年不喝或少喝含糖饮料”的提示……
2023年，深圳市民健康素养水平达到49.84%。这一数据意味着，近半深圳市民已具备基本的健康知识和技能。（记者 胡 健 程远州 王云娜）
（文中患者均为化名）
《人民日报》（2024年10月18日13版）