商保目录建设提速 创新药支付向前一步

南方财经全媒体记者 林汉垚 北京报道
在医疗技术飞速发展与人民群众健康需求持续升级的背景下，我国多层次医疗保障体系的完善迎来重要节点——商业健康保险药品目录（以下简称“商保目录”）建设正加速推进。
作为基本医保目录的重要补充，商保目录可通过标准化、专业化、动态化的管理机制，为创新药械、高端医疗服务提供支付保障，成为撬动商业健康险高质量发展、满足多元化健康需求的核心基础工程。
21世纪经济报道记者获悉，中国保险行业协会已就商业健康保险药品目录-A系(以下简称“商保目录A系”)初稿面向各健康险专委会常委单位征求意见，并将在现行商保目录A系基础上，逐步建立、完善商保目录形成机制和动态调整机制，结合行业建议不断优化、推进不同层级目录建设。
有工作组成员表示，考虑到各地城市定制型商业医疗保险产品在保费规模、保障内容、产品价格和销售时长等方面均存在差异性，目前拟定的A系初稿可能存在疏漏，希望行业健康险公司可围绕目录结构、药品范围、实施建议以及各公司如何参考使用目录等方面提出意见建议，确保此次目录覆盖能够更加完善、更符合市场需求、对行业产品设计有更大的参考价值。
中国太平洋人寿原董事长徐敬惠表示，商业健康险药品目录是连接药企与保险公司的关键纽带，商保成为创新药械最大支付主体。商保通过特药（如惠民保）、带病体保险等与药企合作，构建风险共担机制，缩短创新药进院周期，推动药械可及性与产业升级。
商保目录衔接医保 破解创新药支付难题
目前，我国已经基本实现全民医保，建成了世界上最大的基本医疗保障网。作为我国多层次医疗保障中最基本的一层，基础医保覆盖范围广，不分年龄、不论病史为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，防范“因病致贫、因病返贫”风险。
医保之外，商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，近年来业务规模不断扩大，保障力度不断增强，产品种类日益丰富，服务能力持续提升，为人民群众提供了多元化的健康保障。
徐敬惠表示，商业健康保险需遵循保险基本规律，与基本医保形成既有分工又有合作的良性互动机制。社会保险强调社会共济与政府兜底，商业保险依赖市场机制与个体责任。社会保险是国家治理工具，商业保险是市场金融工具，两者需互补构成多层次社会保障体系。
但在目前，我国医保目录覆盖范围有限，难以满足高价创新药（如细胞治疗、基因疗法）和个性化医疗服务的支付需求。而在DRG/DIP支付方式改革带来的控费压力，医院倾向于优先使用医保目录内药品。
在此背景下，建立与医保支付标准相衔接的商保目录，不仅可以实现与公共医保的有效对接，更能保障公众对原研药、创新药等高品质医疗的需求。
所谓商保目录，是与医保药品目录相对应的，指商业健康保险提供的各类保险产品和服务的清单以及这些产品和服务所覆盖的具体保障范围。而商保目录建设是深化医疗保障改革、优化资源配置的战略举措，通过标准化、规范化、专业化建设，提升服务效能，切实减轻群众医疗负担，助力构建多层次医疗保障体系。
徐敬惠指出，商业健康保险药品目录与基本医保目录定位不同，需明确定位和划清边界，实现政策协同，发挥商业健康险的保障优势。
泰康在线副总裁兼健康险事业部总经理丁峻峰表示，在国家政策支持下，商业健康险市场不断增长，2024年全年健康支付市场规模超万亿，其中健康险保费9773亿元。基于商保和医保不同的运行逻辑，鼓励商保与基本医保形成错位发展，商保产品应聚焦消费者自费压力较大的创新医药的保障，形成与基本医保互补衔接，并在医保支付方式改革中，给商保覆盖的保障内容可及性留出空间，加大对商保发展的支持力度。
商保目录建设提速 A系初稿征求意见
虽然商业健康保险在多层次医疗保障体系中被寄予厚望，但其在创新药械多元支付中占比仍然不高。
根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》公布的数据，截至2024年末，我国创新药市场销售规模达1620亿元，其中医保支付占比约为44%、个人现金支付占比为49%、商业健康险支付占比仅为7.7%。
因此，推进商保目录体系建设会极大地促进我国商业健康保险的快速发展，促进行业标准化、规范化、专业化发展，提升商业健康保险服务水平。
此外，随着居民对健康保障的需求不断增加，商业健康险市场规模持续增长。平安健康险《2024年度个人客户行为洞察报告》显示，2024年平安健康险服务个人客户数量1895万人，同比稳健增长13%，其中“一老一小”（18岁以下青少年和60岁以上老年）客户数量增速尤为明显，客群占比近30%，客户需求日益细分。因此，加快商保目录建设和推广应用也被视为我国商业健康保险发展转型、主动创新的重要举措。
国信证券研报指出，商保目录通过覆盖医保外药品及服务，填补支付缺口，成为“基本医保+商保”生态的重要组成部分。
近期，商保目录建设进度明显加快。
今年2月，中国保险行业协会就组织部分保险公司召开主题座谈会，积极研究商保目录建设事宜，成立专项工作组，旨在集中行业资源构建全覆盖、多层次的商保目录体系。目前，中国保险行业协会已就商保目录-A系初稿面向各健康险专委会常委单位征求意见。
据了解，商保目录的全覆盖是指通过建立健全ABCDE目录体系，逐步将医保目录外药品扩展覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利），给予消费者更加自由的选择权。内嵌于多层次的产品设计之中，商保目录将基于不同客群依次完善A系-惠民保产品、B系-百万医疗险产品、C系-中端医疗险产品等目录建设，形成层次分明、梯度完善的保障体系。
对于商保目录A系，工作组统计了 29 个省、自治区、直辖市的城市定制型商业医疗保险产品，在各产品中已覆盖的《国家基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》基础上，针对其中2619种特定药品目录，按照高频原则排序，同时与保费总量大、覆盖人群广的重点省、自治区、直辖市产品情况进行比照，梳理形成商保目录-A系初稿，共包括19种适应症。
宸汐健康创始人兼CEO李伟表示，惠民保近年来成为商保创新的热点，但目前惠民保创新药械赔付金额仅占创新药械市场规模的1.2%，随着创新药械上市速度不断加快，医保和商保将共同承担起支付的重任。商保目录政策落地将加速医药和保险产业的协同效应，形成“基本医保+惠民保+商保”的阶梯式防护网，给老百姓带来更多的健康福祉。
据悉，下一阶段，工作组将在现行商保目录A系基础上，逐步推动B、C、D、E系目录建立，完善商保目录形成机制和动态调整机制，结合行业建议不断优化、推进不同层级目录建设，同时将持续推动保险、医药、医院等相关方协同，推进药品入院、医疗险直赔快赔等相关工作有序开展。