探索形成丙类药品目录 对商业健康险市场有何影响？

南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道
2024年12月14日，全国医疗保障工作会议在北京召开，明确提出了2025年医保工作将以强化医保战略购买、赋能医药产业创新发展为重点工作目标之一。
值得注意的是，会议中提到，“在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录”“探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险”。
镁信健康首席商务官郎立良在接受21世纪经济报道记者专访时针对丙类药目录表示，当前商业保险需要一个更大的发展空间、要促进生物医药产业的发展，就需要扩大支付范围。丙类目录或者创新药，大概率在医保范围之外，拥有的空间非常大。这为商业保险提供了很好的机会，无非是产品、风控和销售需要匹配。
他进一步指出，在我国医疗目前的支付结构中，医保占比在50%左右，而商保占比大概只有个位数，仅7%左右，另外的部分则由个人负担。现阶段商保应当更快速地扩大支付能力。
丙类目录的形成需要多方联动进行评估
根据现有的医保政策，在最新的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》中，根据治疗药效和药品价格，分为甲类和乙类，而不在这份目录中的药品就被称为丙类药品，“丙类药”通常是非临床必需、价格较高的药品，如保健品类、高档药、新研制的药、抗癌进口药等。
丙类药品的使用场景常为治疗重大疾病的药物，通常指癌症（恶性肿瘤），如手术过程需要的麻醉药品、镇静药品、治疗及后续治疗的靶向药、特效药等。目前，这类药品的费用医保基金一般是不予报销的，需要患者完全自费购买。
而当前正在探索形成的丙类药品目录则是在这些价格较高的丙类药品中，选择合适的品类形成新的丙类药品目录。据悉，丙类目录作为国家医保目录的补充和提升，旨在弥补基本医保的空白并提升其水平。目前，关于丙类目录涵盖药品数量，业内有不同观点，有学者认为纳入十余种较为合适，也有传言称已形成包含 20 余种药品的初级版本。
郎立良认为，要科学合理地选择能够放入丙类目录的品种，需要很多步骤和准备工作。既需要政府部门的支持，也需要保险公司、药企、**服务平台等多方联动，对全球现有的好药、新药进行实时跟踪，以全面整体的视角进行特药品种的比较，要充分考量临床价值、药物经济学价值、创新性、可承保性、城市定制性等多维度评估。
相关业内人士对21世纪经济报道记者表示，当前部分惠民保也已经形成了自己的特药目录，不同地区的惠民保根据当地多发疾病也会有不同的侧重，丙类药目录一开始可能并不会很大，选择全国范围内都有较大需求的药品更为合适，而在这一点上，医保拥有我国各地最全的相关疾病数据，其制定的丙类药目录，对于保险公司和药企来说，都有较强的指导意义。
不过值得注意的是，甲、乙、丙类药物的分类不是一成不变的，每年根据实际情况会增加和剔除一些药品，比如2025年1月1日起，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》实施，91种药品新增进入此版目录。其中肿瘤用药26个（含4个罕见病）、糖尿病等慢性病用药15个（含2个罕见病）、罕见病用药13个、抗感染用药7个、中成药11个、精神病用药4个，以及其他领域用药21个。
医保目录药品的变动，同样也会对普惠型医疗保险的特药清单产品影响。例如，此次新增的91种药品中，有12种与当前“沪惠保”责任二的特药清单产生重合。这12种药品就可以通过医保获得报销的，而不再需要通过“沪惠保”进行理赔申请。
随着医疗技术不断进步与民众健康需求日益增长，众多临床价值高、疗效好的新药问世，但同时也伴随着较高的价格。相关人士指出，将这些新药、好药纳入医保目录，无论是甲、乙目录，还是探索中的丙类目录，都是为减轻患者的经济负担的医保改革重要方向之一。
交银国际在研报中预计，明年商保将有望进一步发展，协助解决创新药支付问题。同时，丙类目录+商保差异化发展的创新支付机制或缓和创新药械企业面临的进院难、报销支付难问题。
丙类药目录或助力拓宽创新药支付渠道
目前，通过相关会议及信息，已经明确丙类药品目录将在“探索创新药的多元支付机制”背景下形成，作用是引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对 创新药械研发生产的投入。也就是说，丙类药品目录将成为我国第一个商保支付的国家级药品目录。在基本医保保障的甲类、乙类目录范围外，为临床需求高、创新性强但价格高昂的创新药拓宽支付渠道。
健康中国研究中心理事梁嘉琳表示，创新药的医保准入预计将越来越难：一方面，今年以来，各地医保支出增幅预计出现下滑，对创新药的筹资能力带来巨大挑战。另一方面，一些创新药前期研发投入大，如果因医保“灵魂砍价”造成终端零售价大幅下滑，有可能造成盈亏平衡点的递延乃至消失，后续资本市场融资也难以接续，这抑制了整个创新药行业的可持续发展能力。
根据中国保险行业协会数据，2023年我国商业健康险赔付额约为0.38万亿元，2023年全国商业健康保险保费收入9035亿元。而2023年创新药市场规模约1400亿元。这显示出，商业健康险有能力把更多资金支付给创新药。
全国政协经济委员会副主任、中国国际经济交流中心理事长毕井泉表示，发展商业医疗保险可以为创新药支付开辟新的渠道。近几年，国家努力解决创新药发展的支付问题，但由于医保资金数额有限，又面临着应对老龄化、慢病管理、提高医疗服务价格的压力，很难有更多的资金用于成批量上市创新药的支付。发展商业医疗保险，可以增加医保筹资，为创新药产业创造新的发展空间。
此外，毕井泉指出发展商业医疗保险也是改革医保制度的迫切需要。我国职工医保制度脱胎于公费医疗，存在诸多先天不足。发展商业医疗保险，有利于解决现行医保制度下家庭成员待遇不一致、地区之间差别过大以及保障不足与大量结余的矛盾。
同样值得一提的是，原福建省医疗保障研究院院长赖诗卿表示，商保在健康管理方面具有独特优势。强化健康保险与医药产业融合，变被动赔付为连续主动的健康干预服务，可以为参保人提供涵盖健康管理全过程、全生命周期的健康服务和保障。医疗险发展至今日，已经不仅仅限于费用报销的范畴，而成为解决各种就医痛点的综合医疗管理方案。
丙类药是否会给惠民保增加负担？
值得注意的是，虽然拓宽创新药支付渠道对于创新药产业的发展有百利而无一害，但保险公司对于丙类药目录是否同样乐见其成却意见不一，尤其是丙类药目录预计对接的普惠型商业健康险本就面临着难有盈利的局面。
有保险公司相关业务人士对21世纪经济报道记者表示，从商业保险运营角度看，普惠型商业保险（如惠民保）由于其参保门槛低、保费低廉等普惠特点，当前的运营赔付压力高企，保司保本微利的难度大，不少地区已经出现承保亏损的情况。在此背景下，如将丙类创新药品纳入报销范围，建议同步考虑惠民保项目定价或保障范围的调整，以保障项目和惠民利民的可持续。
《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，惠民保市场增量回调，市场增速趋稳。新增产品数量在2020年达到顶峰后逐渐回落。2024年1月1日至2024年10月31日共推出新增产品12款，市场增速为4.20%。截至2024年10月31日，各省、自治区、直辖市共推出298款地方性惠民保产品。
此前已经有一部分惠民保产品因经营不善黯然退场，其中被提到最多的问题就是惠民保“死亡螺旋”，惠民保作为城市定制型商业医疗保险，主要是由地方政府统筹、保险公司承保的普惠性补充医疗保险产品，惠民保的诞生与发展对我国多层次社会保障体系建设具有重要意义。其最大的特质在于门槛低、保额高、价格亲民，因其突破性地放开既往症患者和老龄群体投保，突破商业保险承保底限而备受欢迎。
然而随着惠民保的快速发展，正因其上述特点，不少惠民保出现参保率下滑、健康体退出、赔付率上升，导致产品经营笼罩在“死亡螺旋”的阴影下，惠民保本身作为普惠型商业医疗保险，注定了其只能是一款“薄利”甚至“无利”的产品，只有足够大的参保人数，才能形成有效的风险分散机制。
在这种“薄利”甚至“无利”的情况下，丙类药目录的落地是否会进一步加大惠民保经营难度也成为业内关注的一大问题。
不过，针对惠民保经营健康的问题，郎立良认为，对于这一问题不必过于悲观，他认为当前存活下来的惠民保已经经过了市场的考验。例如，福建地区的惠闽宝平均参保年龄近些年从56周岁下降到52周岁，向好趋势明显。他进一步表示，增加特药目录药品确实会导致赔付的上升，但也要从两个方面来看，一方面，这种赔付是否在预期范围内，如果是可控的赔付并不会给经营带来压力；另一方面，在赔付上升之外，是否会带来新的增量，包括筹资端和参保人数的增量。在这样的情况下，可能不仅不会导致经营的恶化，反而会反哺经营。
另外，对于整个的商业健康险市场来说，一位保险公司健康险相关人士认为，丙类药目录的落地对于一些缺乏相关数据的中小型保险公司具有一定的指导意义，不过对于一些在市场上运行较为成熟的产品和公司来说，这一目录是否会存在滞后性还有待观察。